Absence de droit aux IJSS en cas de séjours hors de France
Absence de droit aux IJSS en cas de séjours hors de France
Le litige opposait une Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) à une assurée ayant perçu environ 2000 € d'indemnités journalières (IJSS) au cours d'un arrêt de travail.
L'assurée ayant séjourné temporairement en Tunisie pendant son arrêt de travail, la caisse a sollicité le remboursement par l'assurée des IJSS qui lui avait été versées.
L'assurée a alors saisi les juridictions afin de contester le caractère indu des IJSS perçues.
Le Tribunal judiciaire de Paris a fait droit à ses demandes, au motif que le médecin traitant de l'assurée avait donné son accord sans réserve et que le traitement de l'assurée ne nécessitait aucun contrôle.
La Cour de cassation s'est prononcée dans le cadre d'un moyen relevé d'office, sur le fondement notamment de :
- l'article L. 323-6 du Code de la sécurité sociale, lequel dispose que le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical
- l'article R. 323-12 du Code de la sécurité sociale, qui prévoit que la caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible.
La Cour rappelle que le Conseil d'Etat a jugé en 2024 (CE, 28 novembre 2024, nº495040) que les dispositions de l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale imposent qu'un déplacement du malade, autre qu'une sortie de son domicile, le conduisant à résider momentanément à une autre adresse, soit opéré dans des conditions lui permettant de continuer à satisfaire à l'ensemble de ces obligations
Elle juge en conséquence que « sous réserve de l'application des conventions internationales et des règlements de l'Union européenne, le déplacement de l'assuré le conduisant à séjourner temporairement hors de France rend impossible tout contrôle et ne permet pas à l'organisme de sécurité sociale de vérifier que l'assuré continue de respecter ses obligations, il en résulte que les prestations en espèces de l'assurance maladie ne lui sont pas servies durant ce séjour ».
La Cour confirme ainsi que les indemnités journalières ne sont pas dues en cas de séjour hors de France, dans la mesure où cet éloignement fait obstacle au contrôle de l'arrêt de travail, et casse le jugement rendu par le Tribunal de Paris.
La Cour de cassation subordonne dans cet arrêt le droit au versement des IJSS à la contrôlabilité effective de l'assuré.
Il en résulte que le certificat médical délivré par le médecin traitant ne constitue pas une garantie automatique d'ouverture des droits.
L'arrêt s'inscrit dans une volonté jurisprudentielle de renforcer la rigueur du contrôle des arrêts de travail, dans un contexte de lutte contre la fraude sociale.